Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Braz J Otorhinolaryngol 2017;83:475-87 DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.04.001
Artigo de revisão
Aging and wave‐component latency delays in oVEMP and cVEMP: a systematic review with meta‐analysis
Envelhecimento e os atrasos nas latências das componentes de onda no oVEMP e no cVEMP: uma revisão sistemática com metanálise
Ysa Karen dos Santos Macambiraa, Aline Tenório Lins Carnaúbab, Luciana Castelo Branco Camurça Fernandesc,d, Nassib Bezerra Buenoe,f, Pedro de Lemos Menezesc,g,,
a Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Audiologia, Maceió, AL, Brasil
b Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO), Biotecnologia em Saúde, Maceió, AL, Brasil
c Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Maceió, AL, Brasil
d Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Distúrbio da Comunicação, São Paulo, SP, Brasil
e Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió, AL, Brasil
f Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Ciências, São Paulo, SP, Brasil
g Universidade de São Paulo (USP), Física Aplicada à Medicina, São Paulo, SP, Brasil
Recebido 10 Outubro 2016, Aceitaram 07 Dezembro 2016
Resumo
Introdução

O processo natural de envelhecimento pode resultar em mudanças morfológicas no sistema vestibular e na via neural aferente, inclusive perda de células ciliadas, diminuição do número de células do nervo vestibular e perda de neurônios no núcleo vestibular. Dessa forma, com o avanço da idade, deveria ocorrer diminuição nas amplitudes e aumento nas latências dos potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP), principalmente o prolongamento da latência p13. Além disso, muitos artigos não encontraram diferenças significativas nas latências do VEMP com o avanço da idade.

Objetivo

Analisar se existem diferenças significativas para as latências do VEMP cervical (cVEMP) e do VEMP ocular (oVEMP) entre idosos e adultos.

Método

Revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais que comparam diferenças desses parâmetros entre idosos e adultos jovens, sem restrições de idiomas ou datas, nas seguintes bases de dados: Pubmed, ScienceDirect, Scopus, Web of Science, SciELO e Lilacs. Além das bases de literatura cinzenta OpenGrey.eu e DissOnline e ainda no Research Gate.

Resultados

As latências n1 do oVEMP tiveram um atraso médio nos idosos de 2,32ms com IC 95% 0,55‐4,10ms. O teste para o efeito geral obteve p=0,01 e revelou que tal diferença foi significativa. A heterogeneidade encontrada foi I2=96% (p<0,001). Avaliação da latência de p1 não foi possível devido ao baixo número de artigos selecionados para essa condição. A análise do cVEMP foi feita com 13 artigos. Para o componente p13, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 1,34ms com IC 95% 0,56‐2,11ms. O teste para o efeito geral obteve p<0,001; com valor da heterogeneidade I2=92% (p<0,001). Para o componente n23, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 2,82ms com IC 95% 0,33‐5,30ms. O teste para o efeito geral obteve p=0,03. A heterogeneidade encontrada foi I2=99% (p<0,001).

Conclusão

A latência do componente de onda n1 do oVEMP e as latências dos componentes de onda p13 e n23 do cVEMP são mais prolongadas em idosos com idade > 60 anos do que em adultos jovens.

Abstract
Introduction

The natural aging process may result in morphological changes in the vestibular system and in the afferent neural pathway, including loss of hair cells, decreased numbers of vestibular nerve cells, and loss of neurons in the vestibular nucleus. Thus, with advancing age, there should be a decrease in amplitudes and an increase in latencies of the vestibular evoked myogenic potentials, especially the prolongation of p13 latency. Moreover, many investigations have found no significant differences in latencies with advancing age.

Objective

To determine if there are significant differences in the latencies of cervical and ocular evoked myogenic potentials between elderly and adult patients.

Methods

This is a systematic review with meta‐analysis of observational studies, comparing the differences of these parameters between elderly and young adults, without language or date restrictions, in the following databases: Pubmed, ScienceDirect, SCOPUS, Web of Science, SciELO and LILACS, in addition to the gray literature databases: OpenGrey.eu and DissOnline, as well as Research Gate.

Results

The n1 oVEMP latencies had a mean delay in the elderly of 2.32ms with 95% CI of 0.55–4.10ms. The overall effect test showed p=0.01, disclosing that such difference was significant. The heterogeneity found was I2=96% (p<0.001). Evaluation of p1 latency was not possible due to the low number of articles selected for this condition. cVEMP analysis was performed in 13 articles. For the p13 component, the mean latency delay in the elderly was 1.34ms with 95% CI of 0.56–2.11ms. The overall effect test showed a p<0.001, with heterogeneity value I2=92% (p<0.001). For the n23 component, the mean latency delay for the elderly was 2.82ms with 95% CI of 0.33–5.30ms. The overall effect test showed p=0.03. The heterogeneity found was I2=99% (p<0.001).

Conclusion

The latency of oVEMP n1 wave component and latencies of cVEMP p13 and n23 wave components are longer in the elderly aged > 60 years than in young adults.

Keywords
Cervical vestibular evoked myogenic potential, Ocular vestibular evoked myogenic potential, Elderly
Palavras‐chave
Potencial evocado miogênico vestibular cervical, Potencial evocado miogênico vestibular ocular, Idosos
Introdução

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) é um exame objetivo, não invasivo, decorrente de estímulos auditivos de alta intensidade, que verifica a integridade da função vestibular através da resposta reflexa do músculo.1–3

Os recentes avanços na tecnologia têm proporcionado aos clínicos avaliar a capacidade da função vestibular através dos potenciais evocados miogênicos vestibulares: ocular (oVEMP) e cervical (cVEMP).1,2

O oVEMP é um potencial, de curta latência, que avalia o reflexo utrículo‐ocular (nervo vestibular superior)3 e o cVEMP é um potencial, de média latência,1 que avalia o reflexo sáculo‐cólico (nervo vestibular inferior).1–6 Desse modo, enfermidades que interfiram na condução neural desde a orelha interna, passando pelo tronco encefálico, pelo trato vestíbulo‐espinhal e pelo segundo neurônio motor, podem interferir na resposta. Diante disto, o VEMP avalia o reflexo final; portanto, não se presta ao diagnóstico topográfico, mas confirma ou afasta o comprometimento da via envolvida.7–10

Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede‐se o tempo entre o estímulo e a resposta, que é classificado como normal ou alterado a partir do tempo de duração e da morfologia das ondas elétricas geradas.11–13

O traçado obtido é constituído por dois complexos de ondas bifásicas. No cVEMP o primeiro potencial bifásico apresenta pico positivo (P) com latência média de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latência média de 23 ms, e é denominado P13‐N23; já o oVEMP, apresenta pico negativo (N) com latência média de 10 ms, seguido de pico positivo (P) com latência média de 15 ms, e é denominado N10‐P15.4,14–16 A diferença interaural da latência dos picos está associada à velocidade de condução neuronal, o aumento dessa diferença poderia ser explicado pela assimetria nessa velocidade, comum em doenças neurológicas.17,18

A latência é o parâmetro clínico mais usado na análise das respostas dos VEMPs, uma vez que independe da intensidade do estímulo e do nível de tensão da musculatura e apresenta alta reprodutibilidade.1,19

Com o processo natural de envelhecimento podem ocorrer mudanças morfológicas no sistema vestibular e na via neural aferente, inclusive perda de células ciliadas, diminuição do número de células do nervo vestibular e perda de neurônios no núcleo vestibular.19–22 Dessa forma, com o avanço da idade, deveria ocorrer diminuição nas amplitudes e aumento nas latências22 dos referidos potenciais, principalmente o prolongamento da latência p13. Porém, alguns autores referem que a latência dos VEMPs não pode ser afetada pela função otolítica, mas sim pela ativação do receptor do órgão.22 Além disso, muitos artigos não encontraram diferenças significativas nas latências do VEMP, com o avanço da idade21,23–27 Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi observar se existem diferenças significativas para as latências do cVEMP e do oVEMP entre idosos e adultos jovens.

Método

A formulação desta revisão sistemática buscou responder a seguinte pergunta: “Os idosos têm valores de latências dos potenciais evocados vestibulares cervicais e oculares diferentes dos adultos?” A partir dessa pergunta, a revisão está relatada de acordo com os itens do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses Statement (Prisma). Um protocolo foi publicado na base de dados Prospero28 (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), sob o número de registro CRD42016046991.

Estratégia de busca

A estratégia inclui os descritores (DECs e Mesh) e Termos Livres (TL), baseados nos dois primeiros elementos do PICo (População, Interesse, Contexto) presentes no título, os quais consistem em: (senile OR Age‐related OR Aged OR Aging OR Ageing Effect OR Ageing OR older) AND (vestibular evoked myogenic potential OR vestibular potential OR VEMP OR Cervical evoked potential OR Ocular evoked potential OR [Vestibular AND evoked AND Potential]). A estratégia completa encontra‐se no material suplementar (tabela 1).

Tabela 1.

Estratégia de pesquisa de literatura usada para todas as bases de dados

Medline (via PubMed) 
#1 E #2 
#1 (vestibular evoked myogenic potential) OR (myogenic potential) OR (vestibular potential) OR (VEMP) OR (Cervical evoked potential) OR (Ocular evoked potential) OR ([Vestibular] AND [Evoked potential]) 
#2 (senile) OR (Age‐related) OR (Aged) OR (Aging) OR (Ageing effect) OR (Ageing) OR (Older) OR (50 years) OR (60 years) OR (65 years) OR (70 years
 
ScienceDirect/ClinicalTrials.gov/Lilacs/Scopus/Web of Science e demais bases 
(Vestibular evoked myogenic potential OR vestibular potential OR VEMP OR Cervical evoked potential OR Ocular evoked potential OR (Vestibular AND Evoked potential) AND (senile OR Age‐related OR Aged OR Aging OR Ageing effect OR Ageing OR older

As buscas foram feitas entre julho e agosto de 2016 e revisadas em setembro do mesmo ano. As seguintes bases de dados foram pesquisadas: Pubmed, ScienceDirect, BVS (Lilacs), Scopus, Circumpolar Health Bibliographic Database, SciELO e Embase, bem como as bases de literatura cinzenta OpenGrey.eu, DissOnline, The New York Academy of Medicine e ainda Reasearch Gate. Não houve busca manual dos artigos incluídos e especialistas na área não foram contatados para evitar o risco de viés de citação.29

Critérios de elegibilidade

Foram considerados critérios de inclusão: estudos observacionais, com grupos de idosos, com grupos etários de idade igual ou superior a 55 anos, com grupo controle, com latências de potenciais evocados miogênicos cervicais vestibulares e/ou de potenciais evocados miogênicos oculares vestibulares. Além disso, os potenciais deveriam ser evocados por estímulos acústicos do tipo click ou toneburst de 500 Hz, com intensidade entre 90 e 105 dB NAn. Foram considerados critérios de exclusão: perda auditiva condutiva, perda auditiva sensorioneual igual ou superior a 50 dB em qualquer frequência, grupo controle com faixa etária de 55 anos ou mais, patologias vestibulares, neurais, diabete ou Parkinson. Também foram excluídos os artigos repetidos em bases de dados diferentes. Por fim, foram incluídos estudos com ao menos título e/ou abstract em inglês, porém não houve restrição de idioma ou data de publicação.

Extração dos dados

No processo de seleção os títulos e resumos dos artigos obtidos foram avaliados de forma independente por dois investigadores que não estavam cegos para os autores ou para os títulos dos periódicos. As divergências foram resolvidas por discussão. Nos casos nos quais onde não houve consenso, um terceiro autor foi convocado para tomar a decisão final. Os textos completos dos artigos potencialmente elegíveis foram adquiridos e analisados na íntegra.

O desfecho procurado nos estudos foram os valores médios de latência dos componentes bifásicos para o cVEMP e/ou oVEMP e na segunda avaliação, associados com uma medida de dispersão.

Os dados foram analisados dos artigos publicados e autores foram contatados para obter informações adicionais. Além dos dados do desfecho também foram extraídos os nomes dos autores, título, ano de publicação, país, as faixas etárias dos grupos, o número de sujeitos em cada grupo, os músculos monitorados e os exames auditivos. Um formulário padrão para armazenamento de dados foi criado com base no modelo adotado pela Cochrane.30

Avaliação do risco de viés

O risco de viés foi avaliado de acordo com as recomendações do manual e da escala da Newcastle‐Ottawa’,31 adaptada para estudos observacionais transversais. A qualidade dos trabalhos foi avaliada por dois pesquisadores de forma independente e as divergências avaliadas por consenso. A pontuação máxima a ser atingida foi de 10 pontos e os itens avaliados da escala foram: 1) Representatividade da amostra; 2) Tamanho da amostra; 3) Manejo das não respostas; 4) Apuração da exposição (fator de risco); 5) Comparabilidade, para investigar se os indivíduos em diferentes grupos de resultados são comparáveis, com base no projeto do estudo ou análise, controle dos fatores de confusão; 6) Avaliação dos resultados e 7) Teste estatístico (tabela 2).

Tabela 2.

Newcastle‐Ottawa Scale (adaptada) para avaliação da qualidade de estudos transversais

Seleção: (Máximo de 5 estrelas) 
1. Representatividade da amostra: 
a) Verdadeiramente representativa da média na população-alvo.* (Todos os sujeitos ou amostragem aleatória). 
b) Um pouco representativa da média na população-alvo.* (Amostragem não aleatória). 
c) Grupo de usuários selecionados. 
d) Descrição da estratégia de amostragem. 
2. Tamanho da amostra: 
a) Justificada e satisfatória.* 
b) Não se justifica. 
3. Não respostas: 
a) A comparabilidade entre as respostas e não respostas é estabelecida e a taxa de resposta é satisfatória.* 
b) A taxa de resposta não é satisfatória ou a comparabilidade entre as respostas e não respondentes é insatisfatória. 
c) Descrição da taxa de resposta ou as características de respostas e não respostas. 
4. Apuração da exposição (fator de risco): 
a) Ferramenta de medição validada.** 
b) Não validada ferramenta de medição, mas a ferramenta está disponível ou descrita.* 
c) Descrição da ferramenta de medição. 
 
Comparabilidade: (Máximo de 2 estrelas) 
1. Os objetos em diferentes grupos de resultados são comparáveis, com base no projeto do estudo ou análise. Fatores de confusão são controlados. 
a) O estudo leva em conta o fator mais importante (selecione um).* 
b) O controle do estudo por qualquer fator adicional.* 
 
Resultado: (Máximo 3 estrelas) 
1. Avaliação dos resultados: 
a) Avaliação cega independente.** 
b) Relacionamento de registros.** 
c) Relatório próprio.* 
d) Sem descrição. 
2. Teste estatístico: 
a) O teste estatístico usado para analisar os dados são claramente descritos e adequados e a medição da associação é apresentada, inclusive intervalos de confiança e o nível de probabilidade (p‐valor).* 
b) O teste estatístico não é apropriado, não descrito ou incompleto. 

Essa escala foi adaptada a partir da Escala de Avaliação da Qualidade Newcastle‐Ottawa para estudos de coorte para fazer uma avaliação dos estudos transversais de qualidade para a revisão sistemática “Intenções são saúde dos trabalhadores para vacinar relacionadas ao seu conhecimento, crenças e atitudes? Uma revisão sistemática”.

Análise de dados

A variação de latência dos componentes bifásicos para o cVEMP e o oVEMP dos dois grupos (grupo de idosos e grupo de adultos) foi comparada por meio de metanálise. Para isso, foi usado como medida do efeito da diferença média entre os grupos e como método estatístico de análise um modelo de efeitos aleatórios. Um valor de α de 0,05 foi considerado estatisticamente significante. Quando não foi possível obter dados adequados para análise, seguiram‐se as recomendações de Cochran.

A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada com o teste Q de Cochran e a inconsistência foi avaliada com o teste do I2. Um valor de p ?? 0,10 foi considerado estatisticamente significativo. Quando necessário, características do estudo consideradas potenciais fontes de heterogeneidade foram incluídas em uma análise de subgrupos. Além disso, em caso de heterogeneidade, os estudos foram removidos, um por um, para investigar se aquele estudo em particular foi a fonte de heterogeneidade.

Todas as análises foram conduzidas com o software RevMan 5.3 (Cochran Collaboration).

ResultadosEstudos incluídos

O diagrama de fluxo que ilustra a busca e a seleção é apresentado na figura 1. Dos 7.544 títulos considerados relevantes a partir das buscas nas referidas bases de dados, 322 resumos foram lidos e desses 61 textos completos foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, 41 artigos foram excluídos por não se adequar aos critérios de elegibilidade e quatro por não ter dados suficientes e seus autores não responderem à solicitação de informações adicionais (tabela 3). Portanto, 16 textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa (tabela 4). As médias das latências dos adultos jovens e idosos dos artigos metanalizados encontram‐se na tabela 5 (oVEMP) e na tabela 6 (cVEMP).

Figura 1.
(0.32MB).

Fluxograma de busca e seleção dos artigos.

Tabela 3.

Textos completos excluídos da análise

Nome  Localização  Ano  Motivo  Nome  Localização  Ano  Motivo 
Agrawal et al.  EUA  2013  Faixa etária  Maheu et al.  Canadá  2015  Artigo de revisão 
Agrawal et al.  EUA  2012  Faixa etária  McCaslin et al.  EUA  2016  Faixa etária 
Basta e Ernst  Alemanha  2007  Não analisou latência  Meltem et al.  Turquia  2012  Faixa etária 
Beyazpınar et al.  Turquia  2016  Estímulo por via óssea  Murofushi et al.  Japão  2010  Faixa etária 
Bigelow et al.  EUA  2016  Patogia vestibular  Nguyen et al.  EUA  2010  Faixa etária 
Bigelow et. al  EUA  2015  Faixa etária  Ochi e Ohashi  Japão  2003  Dados incompletosa 
Brantberg et al.  Noruega  2007  Dados incompletosa  Papathanasiou  Grécia  2016  Artigo de revisão 
Chang et al.  Taiwan  2012  Estímulo galvânico  Papathanasiou  Grécia  2013  Artigo de revisão 
Colebatch et al.  Austrália  2013  Faixa etária  Piker et al.  EUA  2015  Não analisou latência 
Cosi et al.  Itália  1982  Não analisou cVEMP/oVEMP  Piker et al.  EUA  2013  Não analisou latência 
Dennis et al.  Austrália  2014  Faixa etária  Piker et al.  EUA  2011  Faixa etária 
Derinsu et al.  Turquia  2009  Faixa etária  Rosengren et al.  Austrália  2011  Faixa etária 
Eleftheriadou et al.  Grécia  2009  Faixa etária  Sun et al.  EUA  2014  Faixa etária 
Erbek et al.  Turquia  2014  Faixa etária  Tourtillott et al.  Canadá  2010  Faixa etária 
González‐García et al.  Espanha  2007  Dados incompletosa  Tseng et al.  Taiwan  2010  Estímulo por via óssea 
Halmagyi e Curthoys  Austrália  1999  Faixa etária  Versino et al.  Itália  2015  Faixa etária 
Hong et al.  Coreia  2008  Patologia vestibular  Walther et al.  Alemanha  2010  Faixa etária 
Isaradisaikul et al.  Tailândia  2012  Faixa etária  Walther LE et al.  Alemanha  2011  Faixa etária 
Iwasaki e Yamasoba  Japão  2015  Revisão sistemática  Welgampola e Colebach  Austrália  2001  Não analisou latência 
Kurtaran et al.  Turquia  2016  Não tem controle  Zahang et al.  China  2014  Faixa etária 
Layman et al.  EUA  2015  Faixa etária  Zapala e Brey  EUA  2004  Faixa etária 
Li et al.  EUA  2015  Dados incompletosa  Zuniga et al.  EUA  2012  Faixa etária 
Maes et al.  Bélgica  2010  Faixa etária         
a

Os autores foram contatados mas não forneceram informações adicionais até o momento da submissão do presente trabalho.

Tabela 4.

Características dos estudos incluídos

Autores  Ano  Local  Grupos de adultos (anos)  N (idosos)  Intensidade  Estímulo  Avaliação 
Akin et al.23  2011  EUA  Grupo I (22‐31), Grupo II (61‐86)  24  90 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
Asal39  2016  Egito  Grupo II (25‐35), Grupo V (> 55)  10  95 dBNAn  TB 500 Hz  oVEMP 
Basta et al.20  2005  Alemanha  Group I (20‐40), Grupo III (60‐76)  20  90 dBNAn  Tb 500 Hz  cVEMP 
Guillén et al.24  2005  Espanha  Grupo I (11‐30), Grupo III (> 60)  10  100 dBNAn  Click  cVEMP 
Janky e Shepard32  2009  EUA  Grupo II (20‐29), Grupo V (> 60)  10  98dBNAn  TB 500 Hz/Click  cVEMP 
Fei et al.36  2015  China  Grupo I (20‐40), Grupo III (> 60)  20  95 dBNAn  TB 500 Hz  Ambosa 
Khan et al.25  2014  Índia  Grupo II (16‐35), Grupo IV (> 55)  100 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
Kumar et al.33  2015  Índia  Jovens (21‐40), Idosos (> 60)  30  100 dBNAn  TB 500 Hz  oVEMP 
Kumar et al.34  2010  Índia  Grupo I (21‐30), Grupo V (> 60)  30  99 dBNAn  Click  cVEMP 
Lee et al.37  2008  Coreia  Grupo II (20‐29), [Grupo VI (60‐69), Grupo VII (> 70)]b  [21]  95 dBNAn  Click  cVEMP 
Maleki et al.35  2014  Iran  Grupo I (19‐26), Grupo II (> 60)  31  95 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
Mandal e Barman26  2009  Índia  Grupo I (20‐30), [Grupo IV (60‐70), Grupo V (70‐80)]2  [21]  105 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
Sarda et al.40  2016  Índia  Grupo I (20‐30), Grupo V (60‐70)  10  95 dBNAn  TP 500 Hz  cVEMP 
Singh et al.38  2014  Alemanha  Grupo II (20‐30), [Grupo VI (60‐70), Grupo VII (> 70)]2  [40]  105 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
Su et al.21  2004  Taiwan  Grupo II (21‐40), Grupo IV (> 60)  20  95 dBNAn  Click  cVEMP 
Tourtillott27  2009  EUA  Jovens (20‐30), Idosos [(65‐74), (75‐85)]2  [20]  95 dBNAn  TB 500 Hz  cVEMP 
a

Foram avaliadas as latências do cVEMP e do oVEMP.

b

Analisados os grupos em conjunto pois o critério escolhido para o grupo foi > 55 anos ou > 60 anos.

Tabela 5.

Médias e desvios‐padrão das latências n1 e p1 do oVEMP, para os adultos jovens e para os idosos, por estudo

Autores  Média da latência n1 (± SD) msMédia da latência p1 (± SD) msEstímulo 
  Grupo adultos jovens  Grupo idosos  Grupo adultos jovens  Grupo idosos   
Asal (2016)39  11,6 ± 0,7  11,8 ± 0,1  –  –  TB 500 Hz 
Fei et al. (2015)36  16,0 ± 1,1  20,0 ± 3,1  25,5 ± 3,6  26,6 ± 3,9  TB 500Hz 
Kumar et al. (2015)33  12,0 ± 1,2  14,6 ± 2,1  16,1 ± 1,3  19,4 ± 2,2  TB 500 Hz 
Tabela 6.

Médias e desvios‐padrão das latências p13 e n23 do cVEMP, para os adultos jovens e para os idosos, por estudo

Autores  Média da latência p13 (± SD) msMédia da latência p23 (± SD) msEstímulo 
  Grupo adultos jovens  Grupo idosos  Grupo adultos jovens  Grupo idosos   
Akin et al. (2011)23  15,6 ± 0,8  16,0 ± 1,6  23,2 ± 1,7  23,2 ± 2,0  TB 500Hz 
Fei et al. (2015)36  16,0±1,1  20,0±3,1  25,5±3,3  26,6±3,9  TB 500Hz 
Guillén et al. (2005)24  11,1±0,1  12,1±0,7  17,6±1,2  20,7±1,9  Click 
Janky e Shepard (2009)32a  17,6±3,3  15,2±2,0  23,6±2,3  22,6±2,0  TB 500Hz 
Janky e Shepard (2009)32a  14,5±2,5  17,4±6,692  20,7±2,2  25,3 ± 10,12b  Click 
Khan et al. (2010)25  11,0±0,9  11,3±1,7  17,3±2,1  17,6±2,2  TB 500Hz 
Kumar et al. (2010)34  11,4±1,2  13,4±1,5  19,2±2,3  22,3±2,0  Click 
Lee et al. (2008)37  13,1±1,6  16,2±2,4  18,8±1,8  21,7±2,8  Click 
Maleki et al. (2014)35  15,5±1,2  16,4±1,7  24,7±1,8  24,0±2,0  TB 500Hz 
Mandal e Barman (2009)26  14,3±1,6  14,4±2,3  21,0±1,6  20,8±2,9  TB 500Hz 
Sarda et al. (2016)40  16,5±2,4  21,8±2,9  25,1±2,7  29,1±5,0  TP 500Hz 
Singh et al. (2014)38  14,4±0,7  17,8±1,2  23,7±0,6  27,3±1,3  TB 500Hz 
Su et al. (2004)21  11,4±0,8  11,9±0,7  18,2±1,3  19,2±1,4  Click 
Tourtillott (2009)27  16,2±1,3  16,0±1,4  24,6±1,1  23,9±2,6  TB 500Hz 
a

Trata‐se do mesmo estudo, que analisou TB 500Hz e clicks.

b

Desvio‐padrão não fornecido e calculado.

Entre os trabalhos selecionados, apenas três estudaram o oVEMP. Entretanto, um deles não tinha dados das latências de p1. Por esse motivo, a metanálise desse componente ficou bastante comprometida. Por outro lado, 13 artigos tinham dados das médias e desvios‐padrão para as componentes de latência do cVEMP, p13 e n23, para o grupo controle e para o grupo de idosos. Desses, quatro trabalhos encontraram diferença significativa entre os grupos, um deles achou significativo para p13 e não significativo para n23, três não deixam claros se existem diferenças e cinco afirmam que não existem diferenças entre os grupos.

Para a avaliação das latências n1 e p1 do oVEMP foram estudados 120 sujeitos, 60 idosos e 60 adultos jovens, e para a avalição das latências p13 e n23 do cVEMP foram estudados 326 sujeitos, 296 idosos e 326 adultos jovens.

Na tabela 6, todos os dados das médias e dos desvios‐padrão foram fornecidos, exceto os desvios‐padrão das latências de p13 e n23 dos idosos de um dos estudos, quando evocados por clicks. Nesse caso, foram imputados os desvios‐padrão com a aplicação de uma convenção internacional na qual se usa para encontrar o desvio‐padrão o cociente média/2,5.

Avaliação do risco de viés

A análise da qualidade dos artigos incluídos, e consequentemente do risco de viés, é mostrada na tabela 7.21,23–27,32–40 Todos os estudos incluídos caracterizam‐se como estudos observacionais e transversais. Além disso, na avaliação final todos obtiveram percentual de qualidade igual ou superior a 50% (5/10) e dois obtiveram a pontuação máxima de 70% (7/10).

Tabela 7.

Qualidade dos artigos incluídos, segundo a escala Newcastle‐Otawa de avaliação da qualidade

Autores  Representatividade da amostra  Tamanho da amostra justificadoa  Taxa das não respostas  Apuração da exposição  Comparabilidade  Avaliação dos resultados  Teste estatístico apropriado  Avaliação finalb 
Akin et al. (2011)23  Não representativa  Não  8,4%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Asal (2016)39  Não representativa  Não  40% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  5/10 
Basta et al. (2005)20  Não representativa  Não  0%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Guillén et al. (2005)24  Não representativa  Não  0%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Janky e Shepard (2009)32  Não representativa  Não  46,7% (não satisfatório)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  5/10 
Fei et al. (2015)36  Não representativa  Não  cVEMP 10%, oVEMP 5%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Khan et al. (2014)25  Pouco representativa  Não  Não está claro (por grupo)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Kumar et al. (2015)33  Não representativa  Sim  40% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Duas avaliações independentes  Sim  7/10 
Kumar et al. (2010)34  Não representativa  Sim  43% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Duas avaliações independentes  Sim  7/10 
Lee et al. (2008)37  Não representativa  Não  0%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Maleki et al. (2014)35  Não representativa  Sim  Não está claro (por grupo)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  5/10 
Mandal e Barman (2009)26  Não representativa  Não  7,2%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Sarda et al. (2016)40  Não representativa  Não  40% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  5/10 
Singh et al. (2014)38  Não representativa  Sim  40% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 
Su et al. (2004)21  Não representativa  Não  40% (não satisfatória)  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  5/10 
Tourtillott (2009)27  Não representativa  Não  0%  Ferramenta validada  Sim  Relatório próprio  Sim  6/10 

Resultado apresentado na forma: pontos obtidos/pontuação máxima.

a

Critério mínimo de n ≥ 30 (teorema do limite central).

b

Pontuação máxima de 10 estrelas.

Apenas um trabalho preocupou‐se com a representatividade da amostra,25 pois se tratava de um estudo normativo, e analisou todos os sujeitos disponíveis em um determinado período. Todos os demais estudos fizeram escolhas de grupos por conveniência.

O tamanho da amostra dos idosos satisfatório foi uma preocupação de quatro estudos33–36 que se adequam ao teorema do limite central, com amostras maiores do que 30 sujeitos. Contudo, nenhum deles fez cálculo para estimar o tamanho de suas amostras.

A taxa de não resposta foi satisfatória em 50% dos estudos. Todos usaram ferramentas validadas para a coleta dos dados e a comparabilidade entre o grupo controle e o grupo de idosos também foi possível para todos eles. A avaliação dos resultados foi feita em todos os trabalhos por meio de relatório próprio, exceto nos dois trabalhos33,34 nos quais a análise das ondas foi feita por dois profissionais independentes. Por fim, todos os estudos usaram testes estatísticos apropriados.

Análise dos dados

Como os estudos não são aleatórios, os grupos apresentaram grande discrepância já na primeira avaliação. Assim, para evitar o fenômeno de regressão à média, foi necessário analisar as variações entre os valores finais e inicias de latência, bem como o desvio padrão associado a essas variações.

oVEMP: latências de n1 e p1

O número de artigos a serem metanalisados para as latências n1 do oVEMP foi pequeno, apenas três.33,37,38 O atraso médio desse componente para as latências dos idosos foi de 2,32 ms com IC 95% 0,55‐4,10 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,01 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, a heterogeneidade foi de I2 = 96% valor de p < 0,001 (fig. 2A). Por fim, devido ao pequeno número de estudos selecionados, não foi possível analisar os subgrupos para poder entender as origens dessa heterogeneidade.

Figura 2.
(0.64MB).

Metanálise: comparação de latências oVEMP n1 e cVEMP p13. (A) oVEMP n1. (B) cVEMP p13.

* O estudo Janky e Shepard 2009 aparece duas vezes, pois fez dois testes, um com clique e outro com TB.

Por outro lado, para o componente p1 apenas dois artigos foram encontrados,37,38 o que comprometeu bastante as análises, como descrito anteriormente, e inviabilizou o seu estudo.

cVEMP: latências de p13 e n23

O número de artigos a serem metanalisados para as latências dos componentes p13 e n23 do cVEMP foi bastante animador. Assim, foram selecionados 13 (descritos na tabela 7).

Para o componente p13, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 1,34 ms com IC 95% 0,56‐2,11 ms. O teste para efeito geral obteve p < 0,001 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor da heterogeneidade I2 = 92%, com p < 0,001 (fig. 2B).

As tentativas de análise dos subgrupos não tiveram sucesso para explicar a heterogeneidade. Na divisão dos grupos por estímulos usados para evocar o cVEMP, toneburst ou click, em ambos os casos permaneceu alta e com p < 0,001, como pode ser visto na figura 3. O mesmo foi feito para a intensidade do estímulo (até 95 dBNAn e > 95 dBNAn) e para as faixas de etárias dos grupos controle (20‐30 anos e diferente < 20‐30 anos), contudo ambas as avaliações sem sucesso.

Figura 3.
(0.64MB).

Metanálise: comparação de latências cVEMP n13, subgrupos evocados apenas por Toneburst de 500 e apenas por Click. (A) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz). (B) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Click).

Para o componente n23, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 2,82 ms com IC 95% 0,33‐5,30 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,03 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor alto da heterogeneidade I2 = 99%, com p < 0,001 (fig. 4A).

Figura 4.
(1.06MB).

Metanálise: comparação de latências cVEMP n23, cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Toneburst 500Hz e cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Click. (A) Latências cVEMP n23. (B) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz. (C) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Click.

Discussão

Em virtude do crescimento recente de estudos na área dos potenciais evocados miogênicos vestibulares, destacam‐se nesta revisão pesquisas entre 2004 e 2016. Os VEMPs foram estudados desde a década de 1960, porém vários centros só começaram a usá‐los para avaliar o reflexo sáculo‐cólico na década de 19090.21 Os estudos publicados nessa época relataram, em sua maioria, os métodos empregados e estudos em cobaias. A partir de 2000 começou a publicação acerca das aplicações clínicas, estudos que envolviam patologias a fim de buscar a efetividade dos potenciais miogênicos evocados vestibulares.21

No que diz respeito aos protocolos de teste, os artigos estudados usaram estímulos de forte intensidade, variaram de 90‐105 dB NAn, contudo apenas dois estudos usaram a intensidade mais fraca.20,23 A maioria optou por evocar o VEMP com estímulos tone burst, corroborou a literatura, que recomenda o uso do tone burst, pois o limiar de excitabilidade sacular é menor quando comparado com o clique, é mais confortável para o sujeito avaliado, além de apresentar uma melhor definição das ondas e maior amplitude de resposta.23–27 Com relação à frequência de teste, a mais usada foi a de 500 Hz, pois é a mais usada clinicamente e apresenta resposta mais homogênea e constante.

A qualidade metodológica dos trabalhos foi satisfatória, atingiu pelo menos 50% da pontuação máxima. O fato de apenas um estudo25 não ter usado amostragem por conveniência é preocupante, e muito comum nos trabalhos científicos, pois não permite a composição de amostras representativas. Por outro lado, todos os trabalhos usaram ferramentas validadas para coleta de dados e testes estatísticos apropriados,20,21,23–27,32–40 o que demonstra uma maior preocupação com a qualidade das análises quantitativas. Observa‐se que um ajuste metodológico simples nos trabalhos, como os feitos em dois artigos32,33 com análise das ondas por dois pesquisadores independentes, ajudaram a elevar a qualidade para a máxima encontrada na presente revisão sistemática.

De acordo com os achados, o componente de latência n1 do oVEMP e os componentes p13 e n23 do cVEMP estavam mais atrasado nos idosos do que nos adultos jovens, como relatado por todos os trabalhos de oVEMP selecionados33,37,38 e em cinco trabalhos de cVemp,34,36,38–40 segundo os quais pode estar associada à redução do número de neurônios com o avanço da idade, sobretudo para sujeitos com mais de 60 anos. Além disso, o avanço da idade e sua relação com as alterações da latência do componente estudado devido à referida perda de neurônios acarretaria no núcleo vestibular implicações importantes que poderiam ter relação com a deterioração do equilíbrio em idosos. Por fim, é bastante razoável afirmar, com base nos resultados dos outros componentes estudados e caso houvesse artigos suficientes, que o componente de onda p1 do oVEMP muito provavelmente também será mais tardio nos idosos.33,37,38

Conclusão

A latência do componente de onda n1 do oVEMP e as latências dos componentes de onda p13 e n23 do cVEMP são mais prolongadas em pessoas com 60 anos ou mais do que em adultos jovens.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Macambira YK, Carnaúba AT, Fernandes LC, Bueno NB, Menezes PL. Aging and wave‐component latency delays in oVEMP and cVEMP: a systematic review with meta‐analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83:475–87.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Autor para correspondência. (Pedro de Lemos Menezes pedrodelemosmenezes@gmail.com)
Copyright © 2017. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Braz J Otorhinolaryngol 2017;83:475-87 DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.04.001