Compartilhar
Publique nesta revista
Informação da revista
Compartilhar
Compartilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
176
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2018.01.015
Hypoparathyroidism: what is the best calcium carbonate supplementation intake form?
Hipoparatireoidismo: qual é a melhor forma de ingestão de suplemento de carbonato de cálcio?
Visitas
176
Loraine Gollinoa, Maria Fernanda Giovanetti Biagionia, Nathalia Regina Sabatinia, José Vicente Tagliarinib, José Eduardo Correntec, Sérgio Alberto Rupp de Paivaa, Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazetoa,
Autor para correspondência
gmazeto@fmb.unesp.br

Autor para correspondência.
a Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Medicina Interna, Botucatu, SP, Brasil
b Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Botucatu, SP, Brasil
c Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Instituto de Biociência, Departamento de Bioestatística, São Paulo, SP, Brasil
Este item recebeu
176
Visitas
Recebido 16 Agosto 2017, Aceitado 21 Outubro 2017
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (3)
Mostrar maisMostrar menos
Tabelas (3)
Tabela 1. Características gerais e tratamento efetivo da hipocalcemia crônica dos 12 pacientes com hipoparatireoidismo definitivo devido a tireoidectomia total para carcinoma diferenciado de tireoide
Tabela 2. Níveis séricos basais bioquímicos e hormonais
Tabela 3. Pico máximo, tempo para o pico e área sob a curva de cálcio e fósforo séricos e área sob a curva do produto cálcio‐fósforo
Mostrar maisMostrar menos
Abstract
Introduction

In hypoparathyroidism, calcium supplementation using calcium carbonate is necessary for the hypocalcemia control. The best calcium carbonate intake form is unknown, be it associated with feeding, juice or in fasting.

Objective

The objective was to evaluate the calcium, phosphorus and Calcium×Phosphorus product serum levels of hypoparathyroidism women after total thyroidectomy, following calcium carbonate intake in three different forms.

Methods

A crossover study was carried out with patients presenting definitive hypoparathyroidism, assessed in different situations (fasting, with water, orange juice, breakfast with a one‐week washout). Through the review of clinical data records of tertiary hospital patients from 1994 to 2010, 12 adult women (18 50 years old) were identified and diagnosed with definitive post‐thyroidectomy hypoparathyroidism. The laboratory results of calcium and phosphorus serum levels dosed before and every 30min were assessed, for 5h, after calcium carbonate intake (elementary calcium 500mg).

Results

The maximum peak average values for calcium, phosphorus and Calcium×Phosphorus product were 8.63mg/dL (water), 8.77mg/dL (orange juice) and 8.95mg/dL (breakfast); 4.04mg/dL (water), 4.03mg/dL (orange juice) and 4.12mg/dL (breakfast); 34.3mg2/dL2 (water), 35.8mg2/dL2 (orange juice) and 34.5mg2/dL2 (breakfast), respectively, and the area under the curve 2433mg/dLmin (water), 2577mg/dLmin (orange juice) and 2506mg/dLmin (breakfast), 1203mg/dLmin (water), 1052mg/dLmin (orange juice) and 1128mg/dLmin (breakfast), respectively. There was no significant difference among the three different tests (p>0.05).

Conclusion

The calcium, phosphorus and Calcium×Phosphorus product serum levels evolved in a similar fashion in the three calcium carbonate intake forms.

Keywords:
Calcium
Calcium carbonate
Hypoparathyroidism
Phosphorus
Thyroidectomy
Resumo
Introdução

No hipoparatireoidismo, a suplementação de cálcio com carbonato de cálcio é necessária para o controle da hipocalcemia. A melhor forma de ingestão de carbonato de cálcio ainda é desconhecida, seja concomitante com alimentação, no suco ou em jejum.

Objetivo

Avaliar os níveis séricos de cálcio, fósforo (P) e produto Ca‐P em mulheres pós‐tireoidectomia por hipoparatireoidismo, após a ingestão de carbonato de cálcio em três formas diferentes.

Método

Foi feito um estudo cruzado em pacientes com hipoparatireoidismo definitivo, avaliados em diferentes situações (em jejum, com água, suco de laranja, café da manhã, após washout de uma semana). A revisão dos prontuários dos pacientes de um hospital terciário de 1994 a 2010 identificou 12 mulheres adultas (18‐50 anos), diagnosticadas com hipoparatireoidismo definitivo pós‐tireoidectomia. Os resultados laboratoriais dos níveis séricos de cálcio e fósforo foram mensurados antes e a cada 30 minutos durante cinco horas, após a ingestão de carbonato de cálcio (cálcio elementar 500mg).

Resultados

Os valores de pico máximo médio de cálcio, fósforo e produto Ca‐P foram 8,63mg/dL (água), 8,77mg/dL (suco de laranja) e 8,95mg/dL (café da manhã); 4,04mg/dL (água), 4,03mg/dL (suco de laranja) e 4,12mg/dL (café da manhã); 34,3mg2/dL2 (água), 35,8mg2/dL2 (suco de laranja) e 34,5mg2/dL2 (café da manhã), respectivamente, e a área sob a curva foi 2.433mg/dL.min. (água), 2.577mg/dL.min. (suco de laranja) e 2.506mg/dL.min. (café da manhã), 1.203mg/dL.min. (água), 1.052mg/dL.min. (suco de laranja) e 1.128mg/dL.min. (café da manhã), respectivamente. Não houve diferença significante entre os três diferentes testes (p>0,05).

Conclusão

Os níveis séricos de cálcio, fósforo e produto Ca‐P evoluíram de forma semelhante nas três formas de ingestão de carbonato de cálcio.

Palavras‐chave:
Cálcio
Carbonato de cálcio
Hipoparatireoidismo
Fósforo
Tireoidectomia
Texto Completo
Introdução

O hipoparatireoidismo (HipoPT) decorre da disfunção de produção e/ou secreção de paratormônio (PTH) ativo pelas glândulas paratireoides.1 O HipoPT tem muitas causas e as mais frequentes são as cirurgias de paratireoidectomia e tireoidectomia.2 Após a tireoidectomia total, a incidência de HipoPT pós‐operatória varia de 0,5% a 6,6%.2 Entretanto, prevalências de até 20% já foram relatadas,3–6 depende da extensão e complexidade da cirurgia, que são maiores nas neoplasias malignas, como o câncer de tireoide, principal indicação para tireoidectomia total.7–9 Nesses casos, o esvaziamento do compartimento central cervical é um fator de risco para hipoparatireoidismo definitivo.10

HipoPT definitivo após tireoidectomia total é caracterizado por hipocalcemia persistente e níveis baixos ou inadequados de PTH por mais de seis meses após a cirurgia.11 O tratamento inclui o protocolo de suplementação de cálcio e vitamina D1 para controlar as manifestações clínicas da hipocalcemia, para manter os níveis adequados de cálcio (Ca), fósforo (P) e o produto Ca‐P.12 Para esse tratamento e em muitas outras situações em que a substituição do Ca é indicada, o carbonato de cálcio (CaCO3) é o sal de Ca mais frequentemente prescrito devido à sua maior porcentagem de Ca elementar13 e melhor absorção no pH normal ou ácido do estômago.2,14,15 Indivíduos saudáveis devem ingerir CaCO3 com as refeições ou um alimento específico para aumentar a biodisponibilidade do mineral.16 Ainda assim, para o HipoPT, no qual o suplemento de Ca está associado à manutenção da qualidade de vida e à sobrevivência do paciente, nenhum estudo avaliou a influência do protocolo de ingestão de CaCO3 sobre certos parâmetros, como calcemia e fosfatemia. Além disso, em indivíduos normais, a calcemia é rigorosamente controlada por um sistema de retroalimentação (feedback) que envolve muitos fatores, especialmente o PTH.1,17,18 Esse sistema mantém os níveis de Ca séricos constantes, mesmo quando ocorre uma sobrecarga de Ca, o que prejudica a avaliação do efeito temporal da ingestão de CaCO3. Nesse sentido, os pacientes com HipoPT podem ser um bom modelo para avaliar o impacto real dos protocolos de ingestão de CaCO3 na calcemia e fosfatemia.

Assim, o presente estudo investigou como os níveis séricos de Ca, P e produto Ca‐P variam ao longo do tempo após três protocolos de ingestão de CaCO3 por mulheres com HipoPT definitivo secundário a tireoidectomia total.

MétodoPacientes e método

Estudo cruzado que avaliou três protocolos de formas de ingestão, com um intervalo de uma semana entre as avaliações. Todos os pacientes foram submetidos aos três protocolos.

Pacientes

O tamanho da amostra foi calculado de acordo com o desenho cruzado do estudo, considerando uma diferença de 10% entre as formas de tratamento e um coeficiente de variação de 10%.19 De acordo com essa análise, a amostra deveria conter pelo menos 12 indivíduos. Os dados foram coletados de pacientes submetidos à tireoidectomia total secundária a carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) entre 1994 e 2010 no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). Doze mulheres entre 18 e 50 anos foram selecionadas. Essas pacientes, que não tinham outras comorbidades, foram diagnosticadas com HipoPT definitivo, hipocalcemia persistente e níveis baixos ou inadequadamente normais de PTH sérico durante pelo menos um ano após a tireoidectomia total.4 Elas foram acompanhadas regularmente em regime ambulatorial.

Ética, consentimento e permissões

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob protocolo n° 4332‐2012, de acordo com a Declaração de Helsinque de 1975, com aprovação do Registro de Ensaio Clínico (Número: 4332‐2012) e todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e informado antes de serem incluídas no estudo.

Coleta de dados

Testes foram feitos para avaliar os níveis séricos de Ca, P e do produto Ca‐P ao longo do tempo após três protocolos diferentes de suplementação com CaCO3: após um jejum durante a noite, tomado com 200mL de água; após um jejum durante a noite, tomado com 200mL de suco de laranja SuFresh® (Wow Indústria Comércio, Caçapava, Brasil); e tomado com 200mL de água logo após o café da manhã (pãozinho com margarina e café adoçado). A dose de CaCO3 foi de 1282mg (Oscal®, Sanofi Aventis, Suzano, Brasil), equivalente a 500mg de Ca elementar, que é a dose habitualmente prescrita para pacientes com HipoPT, que tomam 1‐3g de Ca elementar por dia,2 com média de 1,5g/dia dividido em duas ou três doses. A ordem dos protocolos foi variada por sorteio para minimizar a possibilidade de um deles influenciar o outro.

Os níveis séricos basais de Ca, P, magnésio (Mg), fosfatase alcalina (ALP), proteínas e frações totais, PTH e 25‐Hidroxivitamina D antes da administração de CaCO3 foram mensurados independentemente de cada protocolo. Após a administração de CaCO3, os níveis séricos de Ca e P foram medidos a cada 30 minutos durante cinco horas (11 amostras por participante).

Análise estatística

Os níveis séricos de Ca e P foram expressos como média e desvio‐padrão. As amostras independentes foram analisadas por análise de variância (Anova), seguida do teste de comparação múltipla de Tukey para distribuição simétrica, ajustaram‐se os modelos lineares gerais com distribuição gama, seguido pelo teste de comparações múltiplas de Wald para dados assimétricos. A correlação de Pearson foi feita entre a área sob a curva (AUC) de Ca e os níveis séricos de 25‐Hidroxivitamina D e entre a AUC de Ca e a idade das mulheres. Todas as análises foram feitas com os aplicativos estatísticos SAS para Windows® versão 9.3 e SigmaStat 3.5. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

ResultadosDescrição da coorte

As mulheres tinham uma média de 43 anos e a maioria era branca. O tempo médio entre a tireoidectomia e os testes foi de 8,6 anos. Todas as pacientes foram tratadas com CaCO3, com uma ingestão média de Ca elementar de 856mg, e a maioria também tomou calcitriol (tabela 1).

Tabela 1.

Características gerais e tratamento efetivo da hipocalcemia crônica dos 12 pacientes com hipoparatireoidismo definitivo devido a tireoidectomia total para carcinoma diferenciado de tireoide

Características gerais  n = 12 
Idade (anos)a  43,3 ± 7,3 
Brancob  11 (91,7%) 
Nível de escolaridade: segundo ano do ensino médiob  4 (33,2%) 
Várias profissõesb  7 (58,3%) 
Tempo após a tireoidectomia (anos)a  8,60 ± 5,4 
Uso de suplementação com CaCO3b  12 (100%) 
Dose de suplementação com CaCO3 (mg/dia)a  2.141 ± 1193 
Ingestão de cálcio elementar (mg/dia)a  856 ± 477 
Uso de suplemento de calcitriolb  10 (83,3%) 
Dose do suplemento de calcitriol (μg/dia)a  0,38 ± 0,18 
a

Valores expressos como média ± DP.

b

n (%); n, número de pacientes; CaCO3, carbonato de cálcio.

Variação temporal dos níveis séricos de cálcio, fósforo e produto Ca‐P

Os níveis basais médios hormonais e bioquímicos não diferiram significantemente (p > 0,05) entre os três protocolos de ingestão de CaCO3 (tabela 2). Calcemia e fosfatemia apresentaram curvas semelhantes, independentemente do protocolo de ingestão de CaCO3. Os níveis médios de Ca estavam abaixo do limite inferior de normalidade e os níveis médios de P estavam no intervalo de referência (figuras 1 e 2). O produto Ca‐P permaneceu abaixo de 55mg2/dL2 em todos os momentos e sua variação temporal foi similar nos três protocolos (figura 3).

Tabela 2.

Níveis séricos basais bioquímicos e hormonais

Séricos  Suplementação com CaCO3p‐valor 
  Água  Suco  Café da manhã   
Cálcio (mg/dL)  8,54 ± 3,32  8,54 ± 3,32  8,73 ± 3,32  0,809 
Fósforo (mg/dL)  3,8 ± 0,69  3,74 ± 0,72  4 ± 0,65  0,640 
Magnésio (mg/dL)  1,93 ± 0,17  1,88 ± 0,13  1,92 ± 0,17  0,693 
Proteína total (g/dL)  6,84 ± 0,58  6,89 ± 0,55  7,05 ± 0,76  0,716 
Albumina (g/dL)  3,93 ± 0,38  3,98 ± 0,24  3,98 ± 0,38  0,939 
Globulina (g/dL)  2,91 ± 0,34  3,25 ± 1,00  3,08 ± 0,48  0,482 
Fosfatase alcalina (U/L)  72,58 ± 12,2  74 ± 15,8  71,33 ± 12,7  0,840 
25‐Hidroxivitamina D (ng/mL)  32,19 ± 10,2  33,36 ± 11,6  32,87 ± 9,56  0,964 
PTH (pg/mL)  12,36 ± 8,66  14,01 ± 9,63  12,46 ± 8,04  0,876 
TSH (μLU/mL)a  1,21 ± 2,88  0,92 ± 2,01  0,9 ± 2,36  0,896 
FT4 (ng/mL)  1,34 ± 0,28  1,35 ± 0,31  1,33 ± 0,38  0,990 

Valores expressos como média ± DP. Testes estatísticos: Anova seguido por teste de Tukey.

a

Ajuste na faixa de distribuição (dados assimétricos); significância, p < 0,05.

CaCO3, carbonato de cálcio; FT4, tiroxina livre; PTH, paratormônio; TSH, hormônio tireotrófico.

Valores de referência: cálcio 8,4–10,2 mg/dL; fósforo 2,5–4,5 mg/dL; magnésio 1,6–2,3 mg/dL; proteína total 6,3–8,2 g/dL; albumina 3,5–5 g/dL; globulina 1,4–3,2 g/dL; fosfatase alcalina 35–104 U/L; 25‐ Hidroxivitamina D 30–60 ng/mL; PTH 11–65 pg/mL; TSH 0,4–4 μLU/mL; FT4 0,8–1,8 ng/mL.

Figura 1.
(0,22MB).

Evolução do cálcio sérico após suplementação com carbonato de cálcio de acordo com as diferentes formas de ingestão. A, médias e erros‐padrão; B, C e D, gráficos de dispersão de cálcio sérico em jejum com água, com suco de laranja e após o café da manhã, respectivamente.

Figura 2.
(0,24MB).

Evolução do fósforo sérico após suplementação com carbonato de cálcio de acordo com as diferentes formas de ingestão. A, médias e erros‐padrão; B, C e D, gráficos de dispersão de fósforo sérico em jejum com água, com suco de laranja e após o café da manhã, respectivamente.

Figura 3.
(0,06MB).

Evolução dos valores do produto cálcio‐fósforo (Ca‐P) expresso como erro‐padrão médio, após suplementação com carbonato de cálcio de acordo com as diferentes formas de ingestão.

As médias do pico, tempo para o pico e AUC para os níveis séricos de Ca, P e produto Ca‐P não diferiram de acordo com o protocolo de ingestão de CaCO3 (tabela 3), mesmo após o ajuste das doses de CaCO3, Ca elementar e calcitriol (dados não mostrados).

Tabela 3.

Pico máximo, tempo para o pico e área sob a curva de cálcio e fósforo séricos e área sob a curva do produto cálcio‐fósforo

Sérico    Suplementação com CaCO3p‐valor 
    Água  Suco de laranja  Café da manhã   
CálcioPico máximo (mg/dL)  8,63 ± 0,87  8,77 ± 0,55  8,95 ± 0,38  0,477 
Tempo para o pico (min)  202,5 ± 85,9  182,5 ± 57,8  152,5 ± 94,5  0,326 
AUC (mg/dL.min)  2433 ± 239  2577 ± 214  2506 ± 121  0,226 
Pico máximo (mg/dL)  4,04 ± 0,76  4,03 ± 0,69  4,12 ± 0,66  0,945 
FósforoTempo para o pico (min)  142 ± 92,1  135 ± 99,0  167 ± 107  0,706 
AUC (mg/dL.min)  1203 ± 173  1052 ± 119  1128 ± 320  0,981 
Produto Ca‐PPico máximo (mg2/dL234,3 ± 6,55  35,8 ± 7,34  34,5 ± 6,41  0,827 
Tempo para o pico (min)  180 ± 85,9  187 ± 85,9  192 ± 100  0,944 
AUC (mg2/dL.min29038 ± 1645  8846 ± 1365  9094 ± 1095  0,900 

Valores expressos como média ± DP.

Testes estatísticos: Anova seguido por teste de Tukey; significância: p < 0,05.

AUC, área sob a curva; CaCO3, carbonato de cálcio; produto Ca‐P, produto cálcio‐fósforo.

A idade [r = 0,063 (água), r = ‐0,14 (suco), r = 0,08 (café da manhã)] e as concentrações séricas de 25‐Hidroxivitamina D [r = 0,18 (água), r = 0,28 (suco), r = 0,20 (café da manhã)] não se correlacionaram (p > 0,05) com a AUC de Ca.

Discussão

O HipoPT pode ser uma consequência da tireoidectomia total,3,20 que é o tratamento mais frequente para CDT,21 uma neoplasia cuja incidência aumentou consideravelmente nos últimos anos.22,23 Pacientes com HipoPT definitivo exigem tratamento por toda a vida com sais de Ca para controlar a calcemia, a fosfatemia e o produto Ca‐P2,12,24 O CaCO3 é o sal mais comumente usado com esse propósito devido à sua maior porcentagem de Ca elementar13 com boa absorção.14 Não foram encontrados estudos que avaliaram a calcemia, fosfatemia e o produto Ca‐P em diferentes protocolos de ingestão de CaCO3, em pacientes com HipoPT após tireoidectomia,.

Esse estudo comparou três protocolos de suplementação com CaCO3, equivalente a 500mg de cálcio elementar. O Ca sérico ao longo do tempo não diferiu em relação ao protocolo. Os níveis médios de Ca sérico permaneceram no limite inferior da normalidade, como recomendado para pacientes com HipoPT.12 A calcemia de mulheres saudáveis não variou ao longo do tempo após a suplementação com CaCO325 Por outro lado, o Ca sérico de mulheres com síndrome do ovário policístico aumentou significantemente.26 No entanto, a comparação dos resultados do estudo com indivíduos com secreção normal de PTH é inadequada. Além disso, embora os objetivos terapêuticos pareçam ter sido alcançados, a análise individual dos três protocolos de ingestão mostrou que aproximadamente 41% dos valores séricos de Ca estavam abaixo do limite inferior da normalidade. A hipocalcemia pode ter efeitos desconhecidos na saúde.

Os picos de calcemia variaram de 8,6 a 8,9mg/dL e os tempos para o pico variaram de 152 a 202 minutos, com um AUC de 2.433 a 2.577mg/dL.min independentemente do protocolo de ingestão de CaCO3. Os picos permaneceram na metade inferior da normalidade, o que é desejável em pacientes com HipoPT porque o Ca sérico nesses pacientes deve permanecer baixo, apesar dos efeitos adversos da hipocalcemia.12 Esses valores são diferentes dos relatados por Tondapu et al.,27 que estudaram a suplementação de CaCO3 em pacientes submetidos à cirurgia de derivação gástrica em Y de Roux e encontraram um pico de 9,2mg /dL, tempo para o pico de 126min e AUC de 3.240mg/dL.min. Os diferentes resultados são justificados pelo fato de que tanto a calcemia quanto a AUC dependem da ação do PTH, que era normal na amostra estudada.27 O PTH controla a calcemia rigorosamente, conforme demonstrado por um estudo cruzado de mulheres saudáveis que comparou a ingestão de CaCO3 e placebo e não encontrou diferenças no pico de Ca e AUC.25 Eventualmente, a idade e a suficiência de vitamina D das pacientes pode ter influenciado os resultados obtidos. No entanto, não foram encontradas associações significantes entre esses parâmetros e a AUC do Ca.

O tempo para o pico do estudo foi mais alto do que o relatado em outras pesquisas,27 o que também pode ser o resultado de PTH baixo. Ainda assim, Wang et al.28 avaliaram mulheres saudáveis na pré‐menopausa e encontraram um tempo para o pico de Ca de 240min, mais alto do que o tempo para o pico do estudo. Por outro lado, Heller et al.29 avaliaram mulheres saudáveis na pós‐menopausa e encontraram um tempo para o pico de 174 minutos, semelhante ao tempo do estudo.

A fosfatemia de indivíduos normais tem um ritmo circadiano, com um nadir em torno de 10da manhã e um pico em torno de duasda tarde, geralmente varia de 2,4 a 3,6mg/dL.30 A fosfatemia é afetada pela ingestão de alimentos. Valderas et al.31 avaliaram a fosfatemia durante três horas após uma refeição‐padrão e encontraram valores médios de fosfatemia que variaram de 3,1 a 3,5mg/dL. Às oito horas, o horário da primeira coleta de sangue, a fosfatemia dos participantes variou de 2,7 a 5,7mg/dL. As últimas amostras de sangue foram coletadas às 13h, quando os indivíduos normais apresentaram elevação discreta de fósforo sérico.30 O pico de fosfatemia, o tempo para o pico e a AUC foram semelhantes nos três protocolos de ingestão de CaCO3, independentemente da ingestão de alimentos. Os valores máximos de pico variaram de 4,03 a 4,12mg/dL, tempo para o pico variou de 135 a 167min e a AUC variou de 1.052 a 1.203mg/dL.min. Embora a fosfatemia média estivesse dentro do intervalo de referência, cerca de 10% dos participantes apresentavam níveis de P além dos limites recomendados, especialmente acima, o que pode afetar negativamente seu controle metabólico. No HipoPT, a hiperfosfatemia é quase tão prejudicial quanto a hipocalcemia. A hiperfosfatemia está associada a menor reabsorção óssea32 e calcificação dos gânglios basais33 e artérias coronárias.34,35 Em indivíduos normais, a hiperfosfatemia diminui a calcemia, o que estimula a secreção de PTH e, consequentemente, aumenta a calcemia. Assim, em pacientes com HipoPT, a hiperfosfatemia piora a hipocalcemia ainda mais, devido à deficiência de PTH.36 A fosfatemia deve ser rigorosamente monitorada para evitar flutuações significantes, uma vez que a hipofosfatemia também pode ter efeitos negativos, pois está associada, por exemplo, a maior mortalidade infantil.37 Curiosamente, por causa da hipocalcemia, o CaCO3 também pode ser usado para controlar a hiperfosfatemia.38

No HipoPT, o produto Ca‐P deve ficar abaixo de 55mg2/dL2,39 para evitar a precipitação de complexos do produto Ca‐P em tecidos moles, como gânglios basais, cristalino e rins,11 e calcificação vascular,33,40,41 especialmente nas artérias coronárias.35 Além dos processos orgânicos, distúrbios neuropsicológicos têm sido associados a alterações no produto Ca‐P.42 No HipoPT não tratado, a calcemia diminui e a fosfatemia aumenta, de modo que o produto Ca‐P não deveria mostrar alteração. Na verdade, esse produto não se alterou em ratos submetidos à paratireoidectomia.32 No entanto, quando esses pacientes recebem suplementos de Ca para corrigir a hipocalcemia, o produto Ca‐P pode aumentar. No presente estudo, todos os valores do produto Ca‐P estavam abaixo do limite superior recomendado e os valores médios do produto Ca‐P foram semelhantes nos três protocolos de ingestão de CaCO3.

Este estudo tem algumas limitações, como o pequeno tamanho da amostra. No entanto, o tamanho da amostra foi calculado estatisticamente com base no desenho do estudo. Outra limitação é a dose relativamente baixa de Ca usada (500mg de Ca elementar), o que pode ter contribuído para as variações temporais similares dos parâmetros do estudo nos três protocolos de ingestão de CaCO3. Ainda assim, outros estudos que usaram a mesma dose observaram mudanças significantes, com aumento da calcemia.26,29,43 Além disso, a dose de estudo seria a dose recomendada para pacientes com HipoPT, uma vez que a dose recomendada de 1‐3g de Ca elementar por dia é dividida em duas ou três doses.2 De fato, uma vez que a solubilidade intestinal máxima do CaCO3 é atingida, doses mais elevadas não serão absorvidas.44 Outra limitação seria a avaliação do Ca sérico total em vez do Ca ionizado, que é efetivamente ativo no sangue. No entanto, a medida do Ca total é mais disponível na prática clínica e, como não houve diferenças entre os níveis séricos de albumina nas três situações avaliadas, considerou‐se que essa medida poderia ser usada.2 Apesar das limitações, o presente estudo é o primeiro a avaliar a variação temporal da calcemia e da fosfatemia após a suplementação com CaCO3 em pacientes com HipoPT. Além disso, esse distúrbio endócrino pode ser um modelo para a avaliação do CaCO3 em si, sem a influência do PTH nas variações temporais de calcemia e fosfatemia. Uma vez que nossos achados sugerem que uma melhor absorção de Ca nos pacientes com HipoPT não requerem a ingestão do sal após as refeições, talvez essa conclusão possa ser extrapolada para outras condições que requerem suplementação de Ca.

Conclusão

As variações temporais de calcemia, fosfatemia e do produto Ca‐P em mulheres com hipoparatireoidismo definitivo secundário à tireoidectomia total são semelhantes independentemente do protocolo de suplementação de CaCO3 (água, suco ou café da manhã). Portanto, considerando apenas a calcemia e a fosfatemia, essas pacientes podem ingerir CaCO3 com água ou suco de laranja, ou após o café da manhã, após um jejum durante a noite.

Financiamento

Este estudo teve apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), n° 130424 / 2013‐7, e não teve influência no projeto do estudo, nem na coleta, análise e interpretação de dados, ou na escrita do manuscrito.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Ao CNPq pela bolsa de mestrado (Loraine Gollino), bem como a Marcia Tonin Rigotto Carneiro, Ana Paola Pilot Oliveira e Daniela Gonçalves, da Unidade de Pesquisa Clínica (Upeclin) da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp). E à Dra. Maria Salete Sartori por seu incomensurável apoio para a feitura deste estudo.

Referências
[1]
M.I. Khan,S.G. Waguespack,M.I. Hu
Medical management of postsurgical hypoparathyroidism
Endocr Pract, 17 (2011), pp. 18-25 http://dx.doi.org/10.4158/EP11067.RA
[2]
D. Shoback
Hypoparathyroidism
N Engl J Med, 359 (2008), pp. 391-403 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp0803050
[3]
M. Ernandes-Neto,J.V. Tagliarini,B.E. López,C.R. Padovani,M.A. Marques,E.C. Castilho
Fatores que influenciam no resultado das tiroidectomias
Braz J Otorhinolaringol, 78 (2012), pp. 63-69
[4]
D.M. Mitchell,S. Regan,M.R. Cooley,K.B. Lauter,M.C. Vrla,C.B. Becker
Long‐term follow‐up of patients with hypoparathyroidism
J Clin Endocrinol Metab, 97 (2012), pp. 4507-4514 http://dx.doi.org/10.1210/jc.2012-1808
[5]
L. Underbjerg,T. Sikjaer,L. Mosekilde,L. Rejnmark
Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historic follow‐up study
J Bone Miner Res, 28 (2013), pp. 2277-2285 http://dx.doi.org/10.1002/jbmr.1979
[6]
I. Nawrot,A. Pragacz,K. Pragacz,W. Grzesiuk,M. Barczyński
Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism
Med Sci Monit, 20 (2014), pp. 1675-1681 http://dx.doi.org/10.12659/MSM.890988
[7]
T. Kudo,A. Miyauchi,Y. Ito,T. Yabuta,H. Inoue,T. Higashiyama
Serum calcitonin levels with calcium loading tests before and after total thyroidectomy in patients with thyroid diseases other than medullary thyroid carcinoma
Endocr J, 58 (2011), pp. 217-221
[8]
J.J. Houlton,W. Pechter,D.L. Steward
PACU PTH facilitates safe outpatient total thyroidectomy
Otolaryngol Head Neck Surg, 144 (2011), pp. 43-47 http://dx.doi.org/10.1177/0194599810390453
[9]
M.T. Atiq,A.H. Joarder,M.M. Alam,M.A. Hossain,S.S. Biswas
Analysis of post operative complications following total thyroidectomy
Mymensingh Med J, 20 (2011), pp. 238-244
[10]
R.A. Dedivitis,F.T. Aires,C.R. Cernea
Hypoparathyroidism after thyroidectomy: prevention, assessment and management
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 25 (2017), pp. 142-146 http://dx.doi.org/10.1097/MOO.0000000000000346
[11]
J.P. Bilezikian,A. Khan,J.T. Potts Jr.,M.L. Brandi,B.L. Clarke,D. Shoback
Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target‐organ involvement, treatment, and challenges for future research
J Bone Miner Res, 26 (2011), pp. 2317-2337 http://dx.doi.org/10.1002/jbmr.483
[12]
R.O. Campos,G. Giorelli,E. Leal,V.M.S.G. Ferreira
Handling hypoparathyroidism
Endocrinologia clínica, 5ª ed., pp. 915-935
[13]
P. Charles
Calcium absorption and calcium bioavailability
J Intern Med, 231 (1992), pp. 161-168
[14]
B. Dolinska,A. Mikulska,A. Caban,A. Ostrozka-Cieslik,F. Ryszka
A model for calcium permeation into small intestine
Biol Trace Elem Res, 142 (2011), pp. 456-464 http://dx.doi.org/10.1007/s12011-010-8827-6
[15]
A. Schäffler
Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery
Dtsch Arztebl Int, 107 (2010), pp. 827-834 http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2010.0827
[16]
R.P. Heaney,K.T. Smith,R.R. Recker,S.M. Hinders
Meal effects on calcium absorption
Am J Clin Nutr, 49 (1989), pp. 372-376 http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/49.2.372
[17]
A.S. Kashyap,S. Kashyap
Hypoparathyroidism unmasked by alendronate
Postgrad Med J, 76 (2000), pp. 417-419
[18]
N.J. Sanwalka,A.V. Khadilkar,S.A. Chiplonkar,V.V. Khadilkar,M.Z. Mughal
Galacto‐fructo‐oligosaccharide fortification of fermented non‐dairy snack enhances calcium absorption in healthy adolescent girls
Int J Food Sci Nutr, 63 (2012), pp. 343-352 http://dx.doi.org/10.3109/09637486.2011.627848
[19]
D.M. Braga
Planejamento e análise de estudos de bioequivalência: comparação de delineamento do tipo cross‐over. Dissertação, Universidade Federal de Minas Gerais
Instituto de Ciências Exatas, (2008)
[20]
A. Rapoport,O.A. Curioni,A. Amar,R.A. Dedivitis
Review of survival rates 20‐years after conservative surgery for papillary thyroid carcinoma
Braz J Otorhinolaryngol, 81 (2015), pp. 389-393 http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.08.020
[21]
P.W. Rosário,L.S. Ward,G.A. Carvalho,H. Graf,R.M.B. Maciel,L.M.Z. Maciel
Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: update of the Brazilian consensus
Arq Bras Endocrinol Metab, 57 (2013), pp. 240-264
[22]
F.M. Girardi,M.B. Barra,C.G. Zettler
Analysis of pattern of occurrence of thyroid carcinoma between 2001 and 2010
Braz J Otorhinolaryngol, 81 (2015), pp. 541-548 http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.07.015
[23]
L.H. Veiga,G. Neta,B. Aschebrook-Kilfoy,E. Ron,S.S. Devesa
Thyroid cancer incidence patterns in Sao Paulo, Brazil, and the U.S. SEER program, 1997–2008
Thyroid, 23 (2013), pp. 748-757 http://dx.doi.org/10.1089/thy.2012.0532
[24]
A. Puzziello,L. Rosato,N. Innaro,G. Orlando,N. Avenia,G. Perigli
Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and risk factors. A longitudinal multicenter study comprising 2,631 patients
Endocrine, 47 (2014), pp. 537-542 http://dx.doi.org/10.1007/s12020-014-0209-y
[25]
R.P. Hanzlik,S.C. Fowler,D.H. Fisher
Relative bioavailability of calcium from calcium formate, calcium citrate, and calcium carbonate
J Pharmacol Exp Ther, 313 (2005), pp. 1217-1222 http://dx.doi.org/10.1124/jpet.104.081893
[26]
Z. Asemi,F. Foroozanfard,T. Hashemi,F. Bahmani,M. Jamilian,A. Esmaillzadeh
Calcium plus vitamin D supplementation affects glucose metabolism and lipid concentrations in overweight and obese vitamin D deficient women with polycystic ovary syndrome
[27]
P. Tondapu,D. Provost,B. Adams-Huet,T. Sims,C. Chang,K. Sakhaee
Comparison of the absorption of calcium carbonate and calcium citrate after Roux‐en‐Y Gastric Bypass
Obes Surg, 19 (2009), pp. 1256-1261 http://dx.doi.org/10.1007/s11695-009-9850-6
[28]
H. Wang,P. Bua,J. Capodice
A comparative study of calcium absorption following a single serving administration of calcium carbonate powder versus calcium citrate tablets in healthy premenopausal women
Food Nutr Res, (2014), pp. 58 http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v58.23229
[29]
H.J. Heller,L.G. Greer,S.D. Haynes,J.R. Poindexter,C.Y. Pak
Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women
J Clin Pharmacol, 40 (2000), pp. 1237-1244
[30]
H. Trivedi,A. Szabo,S. Zhao,T. Cantor,H. Raff
Circadian variation of mineral and bone parameters in end‐stage renal disease
J Nephrol, 28 (2015), pp. 351-359 http://dx.doi.org/10.1007/s40620-014-0124-6
[31]
J.P. Valderas,O. Padilla,S. Solari,M. Escalona,G. González
Feeding and bone turnover in gastric bypass
J Clin Endocrinol Metab, 99 (2014), pp. 491-497 http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-1308
[32]
J. Wergedal,M. Stauffer,D. Baylink,C. Rich
Inhibition of bone matrix formation, mineralization, and resorption in thyroparathyroidectomized rats
J Clin Invest, 52 (1973), pp. 1052-1058 http://dx.doi.org/10.1172/JCI107270
[33]
R. Goswami,R. Sharma,V. Sreenivas,N. Gupta,A. Ganapathy,S. Das
Prevalence and progression of basal ganglia calcification and its pathogenic mechanism in patients with idiopathic hypoparathyroidism
Clin Endocrinol (Oxf), 77 (2012), pp. 200-206
[34]
A. Galassi,D.M. Spiegel,A. Bellasi,G.A. Block,P. Raggi
Accelerated vascular calcification and relative hypoparathyroidism in incident haemodialysis diabetic patients receiving calcium binders
Nephrol Dial Transplant, 21 (2006), pp. 3215-3222 http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl395
[35]
S.M. Kwak,J.S. Kim,Y. Choi,Y. Chang,M.J. Kwon,J.G. Jung
Dietary intake of calcium and phosphorus and serum concentration in relation to the risk of coronary artery calcification in asymptomatic adults
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 34 (2014), pp. 1763-1769 http://dx.doi.org/10.1161/ATVBAHA.114.303440
[36]
S. Fukumoto,N. Namba,K. Ozono,M. Yamauchi,T. Sugimoto,T. Michigami
Causes and differential diagnosis of hypocalcemia – recommendation proposed by expert panel supported by ministry of health, labour and welfare, Japan
Endocr J, 55 (2008), pp. 787-794
[37]
D. Kimutai,E. Maleche-Obimbo,R. Kamenwa,F. Murila
Hypo‐phosphataemia in children under five years with kwashiorkor and marasmic kwashiorkor
East Afr Med J, 86 (2009), pp. 330-336
[38]
F. Malberti
Hyperphosphataemia: treatment options
[39]
J. Bollerslev,L. Rejnmark,C. Marcocci,D.M. Shoback,A. Sitges-Serra,W. van Biesen
European Society of Endocrinology Clinical Guideline: treatment of chronic hypoparathyroidism in adults
Eur J Endocrinol, 173 (2015), pp. G1-G20 http://dx.doi.org/10.1530/EJE-15-0628
[40]
M. Cozzolino,D. Brancaccio
Optimising the treatment of hyperphosphatemia and vascular calcification in chronic kidney disease
Expert Opin Emerg Drugs, 12 (2007), pp. 341-343 http://dx.doi.org/10.1517/14728214.12.3.341
[41]
K. Terai,H. Nara,K. Takakura,K. Mizukami,M. Sanagi,S. Fukushima
Vascular calcification and secondary hyperparathyroidism of severe chronic kidney disease and its relation to serum phosphate and calcium levels
Br J Pharmacol, 156 (2009), pp. 1267-1278 http://dx.doi.org/10.1111/j.1476-5381.2008.00108.x
[42]
S. Aggarwal,S. Kailash,R. Sagar,M. Tripathi,V. Sreenivas,R. Sharma
Neuropsychological dysfunction in idiopathic hypoparathyroidism and its relationship with intracranial calcification and serum total calcium
Eur J Endocrinol, 168 (2013), pp. 895-903 http://dx.doi.org/10.1530/EJE-12-0946
[43]
L. Martini,R.J. Wood
Relative bioavailability of calcium‐rich dietary sources in the elderly
Am J Clin Nutr, 76 (2002), pp. 1345-1350 http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/76.6.1345
[44]
S.L. Goss,K.A. Lemons,J.E. Kerstetter,R.H. Bogner
Determination of calcium salt solubility with changes in pH and P(CO(2)), simulating varying gastrointestinal environments
J Pharm Pharmacol, 59 (2007), pp. 1485-1492 http://dx.doi.org/10.1211/jpp.59.11.0004

Como citar este artigo: Gollino L, Biagioni MF, Sabatini NR, Tagliarini JV, Corrente JE, Paiva SA et al. Hypoparathyroidism: what is the best calcium carbonate supplementation intake form? Braz J Otorhinolaryngol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.10.010

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Idiomas
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Inscreva-se a Newsletter

Opções de artigo
Ferramentas
Política de cookies
Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aquí.