ABORLccfRevista Brasileira de Otorrinolaringologia

Trabalho Clínico

Tratamento Endoscópico da Hipertrofia dos Cornetos Nasais Inferiores com o uso do Ho:YAG Laser: Vantagens e Desvantagens..
Ho:YAG Laser Endoscopic Treatment of Hyperplastic Inferior Nasal Turbinates: Advantages and Disadvantages..

Autores:

João Ricardo Parrela Bastos.. (Médico Especialista em Otorrinolaringologia..)

Denilson Fomin.. (Doutor em Medicina..)

Eric Thuler.. (Médico Especialista em Otorrinolaringologia..)

Ralph Dibern.. (Mestre em Otorrinolaringologia..)

Marcelo dos Anjos.. (Médico Especialista em Otorrinolaringologia..)

Angela Fomin.. (Doutoranda em Ciências da Medicina..)

Palavras-Chave
Cirurgia Endoscópica Endonasal a Laser, Minimamente Invasiva, Holmium YAG Laser, Hipertrofia dos Cornetos Nasais Inferiores..

Resumo
Diferentes procedimentos cirúrgicos têm sido descritos para o tratamento da hipertrofia dos cornetos nasais inferiores incluindo turbinectomia, turbinoplastia, eletrocautério, microdebridador, lateralização do corneto nasal inferior, coblation, radiofreqüência (Somnus). Porém, porque a maioria destas técnicas está associada com um nítido risco de sangramento, dor, lesão exacerbada da mucosa nasal, e rinite atrófica, existe ainda a necessidade de um tratamento menos traumático e mais confortável para estes casos. Objetivo: Descrever e analisar as vantagens e desvantagens da técnica de aplicação intersticial do Ho:YAG laser no tratamento da hipertrofia dos cornetos nasais inferiores. Material e Métodos: Foram analisados retrospectivamente os prontuários dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para redução volumétrica dos cornetos nasais inferiores hipertróficos utilizando o Ho:YAG laser no período de Abril de 2005 a Outubro de 2007. Foram incluídos todos os pacientes submetidos a esta técnica cirúrgica neste período, incluindo adultos e crianças de ambos os sexos, somando 322 prontuários analisados. Desenho científico: Clínico retrospectivo. Resultados: O tratamento endoscópico dos cornetos nasais inferiores pelo Ho:YAG laser pôde ser realizada em todos os pacientes independente da idade ou patologias nasossinusais associadas, mostrando-se ser uma técnica bastante segura, com excelente hemostasia intra-operatória, reduzido tempo cirúrgico e pouco traumática com preservação da mucosa do corneto nasal. Conclusão: As vantagens do tratamento endoscópico para a hipertrofia dos cornetos nasais inferiores utilizando o Ho:YAG laser inserem esta técnica no atual contexto de busca por procedimentos ditos minimamente invasivos, tornando-a uma excelente opção terapêutica para estes casos...

Keywords
Endoscopic Endonasal Laser Surgery, Minimally Invasive, Holmium YAG Laser, Hiperplastic Inferior Nasal Turbinates..

Abstract
Various surgical techniques have been described for the treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates such as partial inferior turbinectomy, inferior turbinoplasty, electrocautery, powered microdebrider, lateralisation of the inferior turbinate, coblation, radiofrequency (Somnoplasty). Because most of these procedures are associated with a risk of bleeding, uncontrolled damage of the mucosa, pain, and atrophic rhinitis, a more comfortable method is required. Aim: The purpose of this study was to describe the Ho:YAG laser interstitial treatment of hyperplastic inferior nasal turbinate technique and to assess its advantages and disadvantages. Material and Method: 322 patients undergoing Ho:YAG laser endoscopic treatment of hyperplastic inferior nasal turbinate between April 2005 and October 2007 were assessed retrospectively and included in this study. Study Design: a clinical retrospective study. Results: The Ho:Yag laser endoscopic technique was feasible for every patients, independent of age or another kind of nasossinusal disease associated. This technique proved to be very reliable and a no traumatic surgical procedure with controlled damage of the mucosa moreover, it showed low intraoperative bleeding and short operation time. Conclusion: Nowadays there is the need for a less traumatic inferior nasal turbinate treatment and a more comfortable surgical procedure is required, therefore, the Ho:YAG laser endoscopic treatment advantages insert this technique in the actual context of medicine in search for minimally invasive procedures...

 

Instituição: Núcleo de Otorrinolaringologia e Alergia/ Hospital Samaritano

Suporte Financeiro:

 

INTRODUÇÃO

      Obstrução nasal crônica causada por hipertrofia dos cornetos nasais inferiores é um dos sintomas mais freqüentemente observados pelo médico otorrinolaringologista. Este sintoma vem apresentando um significativo aumento de sua incidência nos últimos anos, e tanto em adultos quanto em crianças, está quase sempre relacionado a um efeito negativo na qualidade de vida destes pacientes, além de poder estar relacionado também a sintomas sinusais e pulmonares.

      A maioria destes casos responde favoravelmente ao tratamento clínico medicamentoso com anti-histamínicos e corticosteróides tópicos e somente aqueles que apresentam falha do tratamento clínico requerem intervenção cirúrgica. Diferentes procedimentos cirúrgicos têm sido descritos para o tratamento da hipertrofia dos cornetos nasais inferiores incluindo turbinectomia, turbinoplastia, eletrocautério, microdebridador, lateralização do corneto nasal inferior, coblation, radiofreqüência (Somnus). Porém, porque a maioria destas técnicas está associada com um alto risco de sangramento, dor, lesão exacerbada da mucosa nasal, e rinite atrófica, existe ainda a necessidade de um tratamento menos traumático e mais confortável para estes casos. Tratamento por laser tem sido defendido pelo fato de provocar lesões teciduais menos traumáticas, além de proporcionar menor sangramento intra e pós-operatório.

      Diferentes tipos de laser têm sido utilizados para o tratamento da hipertrofia dos cornetos nasais inferiores nos últimos 25 anos. A diferença fundamental entre os sistemas de laser está no comprimento da onda de luz emitida, se a energia do laser é aplicada de modo contínuo ou pulsátil, e se a aplicação é feita através de contato ou não com o tecido. Estas variáveis irão provocar diferentes interações entre a energia do laser e o tecido.

      Sendo assim, existem quatro tipos principais de laser utilizados para tratamento endonasal do corneto inferior hipertrófico, que são Diodo laser, Neodymium:YAG laser, laser de CO2 e Holmium:YAG laser e estão descritos na Tabela 1. Por exemplo, o laser de CO2 é altamente absorvido por água e, portanto útil para cortar e provocar vaporização superficial, apresentando pequena penetração tecidual e baixo poder hemostático para vasos sanguíneos mais calibrosos. Por outro lado, Diodo e Neodymium:YAG laser são pouco absorvidos por água, proteínas e sangue e, portanto estes dois tipos de laser penetram mais profundamente nos tecidos.

      Já o Holmium:YAG laser é fortemente absorvido por água e também por hemoglobina, porem, diferentemente do laser de CO2, este laser é capaz de proporcionar ótima coagulação tecidual, principalmente no que se refere a vasos sanguíneo com diâmetro superior à 0,5 mm, alem de ser útil para ablação de osso e tecido de partes moles. Por apresentar uma penetração tecidual mais equilibrada, torna-se bastante apropriado para o tratamento endonasal que exige precisão e boa hemostasia.  Além disso, a energia do Holmium:YAG laser pode ser transmitida através de uma fibra flexível que facilita o acesso à cavidade nasal e ocorre sempre no modo pulsátil.

 

TABELA 1. Principais tipos de Laser utilizados na Cirurgia Endonasal

Laser

 

 

Comprimento da Onda (nm)

Modo

Penetração Tecidual (nm)

Diodo

810/940

Contínuo

1-3

Nd:YAG

1064

Contínuo/pulsátil

3-5

Ho:YAG

2080

Pulsátil

0.4

CO2

10600

Contínuo/pulsátil

0.1

 

 

MATERIAL E MÉTODOS

      Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, foram analisados retrospectivamente os prontuários e imagens arquivadas dos pacientes acompanhados em nosso serviço e submetidos a tratamento cirúrgico para redução volumétrica dos cornetos nasais inferiores hipertróficos utilizando o Ho:YAG laser no período de Abril de 2005 a Outubro de 2007. Foram incluídos todos os pacientes submetidos a esta técnica cirúrgica neste período, incluindo adultos e crianças de ambos os sexos, somando 322 prontuários analisados.

      Todos os pacientes tiveram indicação cirúrgica definida após a constatação de persistência da obstrução nasal com participação do componente hipertrófico do corneto nasal inferior, em decorrência de falha do tratamento clínico habitual, acompanhado por equipe de alergologista.

Avaliação Pré-operatória

      Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico foram avaliados previamente através de História clínica e Exame físico otorrinolaringológico.  Na avaliação otorrinolaringológica foi dispensada maior atenção à rinoscopia anterior e nasofibroscopia. Alem disso, todos os pacientes que apresentavam qualquer grau de sintoma sinusal foram submetidos ao exame de Tomografia Computadorizada dos Seios Paranasais.

Equipamento

      Foram utilizados endoscópios rígidos de 4 mm de diâmetro e 18 cm de comprimento, com angulação de 00 (Karl Storz, Germany), alem de equipamento de cirurgia videoendoscópica (monitor, câmera, fonte de luz e equipamento para documentação).

      Por fim, utilizamos o Versa Pulse R PowerSuiteTM Ho:YAG laser (Dornier Medilas H, Germany), que emite ondas de luz com comprimento de 2080 nm, transmitidas através de um sistema de fibra flexível com diâmetro de 400 nm que acoplamos a uma ponta de aspirador nasal com diâmetro compatível. Os parâmetros do laser foram ajustados de acordo com o que encontramos na literatura, que mostra uma variação de energia por pulso de 0.8 a 1.2 J, com a freqüência variando entre 4 a 8 pulsos por segundo. Sendo assim, definimos a emissão máxima de energia por pulso em 1,0 J, com freqüência de 5 pulsos por segundo e controlamos a energia total aplicada em cada corneto nasal variando entre 250 J e 600 J.

Técnica cirúrgica

      Os procedimentos foram realizados no centro cirúrgico do Hospital Samaritano, com os pacientes em posição supina na mesa operatória, sob anestesia geral e intubação orotraqueal. O equipamento de cirurgia videoendoscópica utilizado foi posicionado atrás da cabeça do paciente, de modo que tanto o cirurgião, quanto o auxiliar tivessem boa visão do monitor.

      O sistema de laser com a fibra flexível acoplada a um aspirador nasal é introduzido na cavidade nasal, percorrendo toda sua extensão sob visão endoscópica direta, o que proporciona conforto e segurança para o cirurgião durante todo o procedimento (Figura 1).

      A aplicação da energia do laser foi realizada intersticialmente nas regiões da cabeça, corpo e cauda do corneto nasal inferior sem utilização prévia de vasoconstritor tópico. Foi possível realizar o procedimento intersticialmente devido à utilização do sistema com a fibra flexível que conduz a energia do laser. Após terminar a aplicação costumamos deixar um cotonóide embebido com vasoconstritor tópico (AfrinR) por alguns minutos e removido antes da extubação do paciente.

 

RESULTADOS

      Esta técnica utilizando o Ho:YAG laser intersticialmente para tratamento do corneto inferior hipertrófico pôde ser realizada em todos os 322 pacientes, independentemente da idade ou outras patologias nasossinusais associadas, apresentando alguns aspectos interessantes que serão descritos a seguir.

       Primeiramente, mostrou-se ser uma técnica bastante segura e confortável para o cirurgião, que sob visão endoscópica direta tem excelente acesso à parede lateral do nariz, onde estão localizados os cornetos nasais inferiores.

      Em segundo lugar, o Ho:YAG laser aplicado intersticialmente proporcionou satisfatória redução volumétrica de partes moles do corneto inferior e eficaz hemostasia, observadas no tempo intra-operatório. Além disso, houve importante preservação da integridade da mucosa dos cornetos, conferida pelo controle da energia total aplicada pelo Ho:YAG laser e por se tratar de um procedimento intersticial (Figura 2).

       Ainda, a duração do procedimento dificilmente ultrapassou 5 minutos em cada lado. Não observamos a necessidade de realizar tamponamento nasal em nenhum dos pacientes submetidos a esta técnica cirúrgica, além disso, estes pacientes rotineiramente receberam alta hospitalar no mesmo dia em que o procedimento foi realizado.

      Houve maior dificuldade para realizar o procedimento naqueles casos em que a hipertrofia do corneto se dava principalmente pelo componente ósseo.

 

DISCUSSÃO

      A literatura tem mostrado que em crianças, a técnica cirúrgica mais popular para a redução dos cornetos nasais inferiores hipertróficos, na maioria dos países, é o eletrocautério, quer aplicado intersticialmente ou diretamente sobre a mucosa. Já com relação à população adulta, a turbinectomia tradicional ainda é muito realizada.

      Entretanto, nos últimos anos, diferentes técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas para a redução volumétrica dos cornetos nasais inferiores hipertróficos. Procedimentos cirúrgicos convencionais incluem turbinectomia, turbinoplastia, eletrocautério e lateralização do corneto nasal inferior, enquanto que mais recentemente, novas técnicas foram descritas, incluindo a redução do corneto através do microdebridador e aplicação de novas energias intersticiais como coblation e radiofreqüência (Somnus).

      Atualmente, nota-se uma busca por procedimentos ditos minimamente invasivos, no entanto, sem perder o compromisso com o resultado. Neste contexto, a utilização de vários tipos de laser para o tratamento da hipertrofia dos cornetos inferiores tem sido descrita por diversos autores em trabalhos clínicos, que mostram resultados semelhantes às técnicas tradicionais até mesmo quando comparados em longo prazo. Entretanto, este presente estudo não está direcionado para avaliar resultados, mas sim, preocupado em descrever e analisar as vantagens e desvantagens da técnica de aplicação intersticial do Ho:YAG laser no tratamento da hipertrofia dos cornetos nasais inferiores.

      Com relação às vantagens da técnica, consideramos que o sistema endoscópico proporciona conforto e principalmente segurança para o cirurgião, na medida em que ele usufrui de excelente visão e controle do campo cirúrgico. Este fato, sem dúvida alguma, está diretamente relacionado ao reduzido tempo cirúrgico obtido com este procedimento, principalmente se compararmos com as técnicas mais tradicionais como, por exemplo, a turbinectomia.

      Além disso, a utilização do sistema de fibra flexível para transmitir a energia do laser ao tecido proporcionou a possibilidade de realizar a cirurgia intersticialmente, o que está diretamente relacionado à preservação da mucosa do corneto nasal, tornando o procedimento menos agressivo e traumático para o paciente.

      O Ho:YAG laser mostrou-se bastante eficaz na ablação e hemostasia tecidual observadas durante o período intra-operatório, não sendo constatada qualquer dificuldade envolvendo sangramento nasal nestes pacientes, que por conta disso, permanecem sem tamponamento nasal desde o pós-operatório imediato, o que torna-se bastante satisfatório não apenas pelo conforto do paciente, mas principalmente no que se refere aos aspectos que envolvem patologias associadas a obstrução nasal, como por exemplo, a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono.

      Por estes aspectos, acreditamos que o uso intersticial do Ho:YAG laser por via endoscópica no corneto nasal inferior enquadra-se nesta atual tendência de procura por procedimentos ditos minimamente invasivos.

      Com relação às desvantagens, observamos maior dificuldade para a realização deste procedimento nos casos em que a hipertrofia do corneto nasal se deve principalmente ao componente ósseo e não ao tecido de partes moles. Porém, este não é um fator que impossibilita a realização desta técnica. Levando em consideração este aspecto, a Tomografia Computadorizada dos Seios Paranasais ou mesmo a Radiografia simples pode auxiliar na avaliação pré-operatória dos pacientes a serem submetidos à aplicação intersticial do Ho:YAG laser.

      Além disso, não podemos deixar de mencionar o alto custo financeiro que envolve esta técnica, tornando-a restrita a centros mais avançados e desenvolvidos tecnologicamente e, conseqüentemente não sendo possível alcançar a imensa maioria de nossa população, que ainda não tem acesso a essa realidade.

 

CONCLUSÃO

      O tratamento endoscópico para a hipertrofia dos cornetos nasais inferiores utilizando o Ho:YAG laser insere-se totalmente no atual contexto de busca por procedimentos ditos minimamente invasivos, sendo assim, concluímos que esta técnica apresenta como vantagens:

1.    Conforto e segurança para o cirurgião;

2.    Tempo cirúrgico reduzido;

3.    Excelente hemostasia intra-operatória evitando assim, a necessidade de tamponamento nasal pós-operatório;

4.    Intervenção intersticial, proporcionando satisfatória preservação da mucosa do corneto nasal

      Com relação às desvantagens, citamos somente o alto custo financeiro que envolve este procedimento.

 

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Visão Intra-operatório do Ho:YAG Laser
Imagem 1
VisÆo Endosc¢pica Intra-operat¢ria da Aplica‡Æo Intersticial do Ho:YAG Laser em um Corneto Nasal Inferior Hipertr¢fico.

Pós-operatório Imediato do Ho:YAG Laser
Imagem 2
VisÆo Endosc¢pica do P¢s-operat¢rio Imediato da Aplica‡Æo Intersticial do Ho:YAG Laser em um Corneto Nasal Inferior Hipertr¢fico.

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